|
* : Bu alanlarin doldurulması gerekmektedir. |
|
SİGORTA ETTİRENİN BİLGİLERİ |
|
Ad Soyad / Ünvan: |
* |
|
TC Kimlik Numarası: |
* |
| İrtibat Tel: |
örnek: 4443322 |
|
Cep Telefonu: |
* |
|
E-posta Adresi: |
* |
|
Yakınlık Derecesi: |
* |
|
Cinsiyet: |
Erkek
Kadın * |
|
Meslek: |
* |
|
SİGORTALININ BİLGİLERİ |
|
Ad Soyad: |
* |
|
TC Kimlik Numarası: |
* |
|
Doğum Tarihi(0-17 Yaş Grubu): |
* |
|
Cinsiyet: |
Erkek
Kız * |
|
Ödeme Şekli: |
Peşin
Aylık
3 Aylık
6 Aylık * |
|
Ödemek İstediğiniz Aylık Prim(Min 50 TL): |
* |
|
Para Birimi: |
* |
|
DİĞER BİLGİLER |
| Eklemek İstedikleriniz: |
|
